ଓଡିଶା ବାଳୁତ ଶ୍ରମ(ନିଷେଧ ଓ ନିୟନ୍ତ୍ରଣ) ନିଯମାବଳି,୧୯୯୪

ବିଜ୍ଞପ୍ତି

(ବିଜ୍ଞପ୍ତି ସଂଖ୍ୟା ଏସ.ଆର.ଓ ୨୧୯/୧୯ ତା ୨୪ ଫେବ୍ରୁଆରି ୧୯୯୪) ବାଳୁତ ଶ୍ରମ (ନିଷେଧ ଓ ନିୟନ୍ତ୍ରଣ) ଆଇନ ୧୯୮୬ ର ଆଇନ ସଂଖ୍ୟା ୬୧ )ର ଧାରା  ୧୮(୧) ର ପ୍ରୟୋଜନାର୍ଥେ ଓଡିଶା ସରକାରଙ୍କ ଶ୍ରମ ଓ ନିଯୁକ୍ତି ବିଭାଗ ଦ୍ଵାରା ପ୍ରସ୍ତୁତ ବିଜ୍ଞପ୍ତି (No-9628-III-3-20/93-L.E,dated 26 th july 1993) ଭିତ୍ତିରେ ଓଡିଶା ବାଳୁତ ଶ୍ରମ(ନିଷେଧ ଓ ନିୟନ୍ତ୍ରଣ ନିଯମାବଳି 1993 ର ଚିଠା ଦଲିଲ ଓଡିଶା ଅସାଧାରଣ ଗେଜେଟର ସଂସ୍କରଣ ସଂଖ୍ୟା ୧୧୫୪ ତାରିଖ ୨୩ ଅଗଷ୍ଟ ୧୯୯୩ ରେ S.R.O No. 700/93 ଭାବେ ବିଜ୍ଞପ୍ତି ଲାଭ କରିଥିଲା ;ଏହାର ଉଦ୍ଦେଶ୍ୟ ଥିଲା ,  ଏହା ଦ୍ଵାରା ପ୍ରଭାବିତ ହେଉଥିବା ସମସ୍ତ ବ୍ୟକ୍ତିଙ୍କ ଠାରୁ ଓଡିଶା ଗେଜେଟରେ ବିଜ୍ଞପ୍ତି ପ୍ରକାଶ ପାଇବାର ଦୁଇମାସ ଭୀତରେ ଆପତ୍ତି ଓ ପରାମର୍ଶ ଆମନ୍ତ୍ରଣ କରିବା  । କିନ୍ତୁ ଉକ୍ତ ସମୟ ଅବଧି ଭୀତରେ ଏହା ଚିଠା ଦଲିଲ ଉପରେ କୌଣସି ବ୍ୟକ୍ତିଙ୍କ ଠାରୁ କିଛି ଆପତ୍ତି ବା ପରାମର୍ଶ ହସ୍ତଗତ ହୋଇନାହିଁ   ।  ସୁତରାଂ ବର୍ତ୍ତମାନ ଉକ୍ତ ଆଇନର ଧାରା  13 ଓ ଧାରା 18 ବଳରେ ଅର୍ପିତ କ୍ଷମତାବଳିର ପ୍ରୟୋଗ କରିବାକୁ ଯାଇ ରାଜ୍ୟ ସରକାର ଏତଦ୍ଵାରା ନିମ୍ନଲିଖିତ ନିୟମାବଳି ପ୍ରଣୟନ କରୁଛନ୍ତି   ।

ଧାରା-୧ ସଂକ୍ଷିପ୍ତ ଶିରୋନାମା ଓ ପ୍ରାରମ୍ଭ

(୧) ଏହି ନିୟମାବଳି ଓଡିଶା ବାଳୁତ ଶ୍ରମ (ନିଷେଧ ଓ ନିୟନ୍ତ୍ରଣ ) ନିୟମାବଳି  ୧୯୯୪ ବୋଲି କଥିତ ହୋଇପରେ   ।

ଏହା ଓଡିଶା ଗେଜେଟରେ ପ୍ରକାଶ ପାଇବା ତାରିଖରୁ ବଳବତ୍ତର ହେବ   ।

ଧାରା – ୨ ,ସଂଜ୍ଞାସମୂହ

ପରିପ୍ରେକ୍ଷୀ ଅନ୍ୟଥା ଆବଶ୍ୟକ କରୁନଥିଲେ , ଏହି ନିୟମାବଳି:

1. “ ଆଇନ” ର ଅର୍ଥ ବାଳୁତ ଶ୍ରମ(ନିଷେଧ ଓ ନିୟନ୍ତ୍ରଣ)ଆଇନ(୧୯୮୬ ର ଆଇନ ସଂଖ୍ୟା ୬୧)
2. “ କମିଟି” ର ଅର୍ଥ ଆଇନର ଧାରା  ୫(୧) ଅଧୀନରେ ଗଠିତ ବାଳୁତ ଶ୍ରମ ବୈଷୟିକ ଉପଦେଷ୍ଟା କମିଟି
3. “ ଚେୟାରମାନ” ର ଅର୍ଥ ଆଇନର ଧାରା  ୫(୨)ଅଧୀନରେ ନିଯୁକ୍ତ କମିଟିର ଚେୟାରମାନ   ।
4. ଫର୍ମ” ର ଅର୍ଥ ଏହି ନିୟମାବଳିରେ ବିନିର୍ଦ୍ଧିଷ୍ଟ ହୋଇଥିବା ଏକ ଫର୍ମ  ।
5. “ ରେଜିଷ୍ଟର “ ଅର୍ଥ ଆଇନର ଧାରା-୧୧ ଅଧୀନରେ ଅନୁରକ୍ଷିତ ହେବାକୁ ଥିବା ରେଜିଷ୍ଟର   ।
6. “ ଅନୁସୂଚି “ର ଅର୍ଥ ଆଇନର ଧାରା-୧୧ ଅଧୀନରେ ଅନୁରକ୍ଷିତ ହେବାକୁ ଥିବା ରେଜିଷ୍ଟର   ।
7. “ଧାରା“ଅର୍ଥ ଆଇନର ଏକ ଧାରା   ।

ଅନ୍ୟ ଯେଉଁ ସମସ୍ତ ଶବ୍ଦାବଳି ଓ ଅଭିବ୍ୟକ୍ତିସମୂହ ଏହି ନିୟମାବଳୀ ବ୍ୟବହୃତହୋଇଛି ଅଥଚ ସଂଜ୍ଞାୟିତ ହୋଇନାହିଁ , ସେଗୁଡିକ ଯଥାକ୍ରମେ ସେହି ଅର୍ଥ ବହନ କରିବ , ଯାହାକି ଆଇନରେ ନ୍ୟସ୍ତ ହୋଇଛି  ।

ଧାରା-୩.  ଶ୍ରମ ନିର୍ଘଣ୍ଟ

ଆଇନର ଧାରା ୭(୧)ଅନୁଯାୟୀ ଯେତିକି ଘଣ୍ଟାର ଶ୍ରମକୁ ନେଇ ଗୋଟିଏ ସାଧାରଣ ଶ୍ରମଦିବସ ଗଠିତ ହୁଏ , ତାହା ହେଉଛି ଚାରିଘଣ୍ଟା ଅଧେ, ଯାହା ମଧ୍ୟରେ ଅନ୍ତର୍ଭୁକ୍ତ ରହିଛି ପ୍ରଥମ ତିନି ଘଣ୍ଟାର ଶ୍ରମ ପରେ ଏକ ଘଣ୍ଟାର ବିଶ୍ରାମ   ।

ଧାରା-୪ . ଧାରା୧୧ ଅଧୀନରେ ରେଜିଷ୍ଟର ଅନୁରକ୍ଷଣ :-

• ପ୍ରତି କାର୍ଯ୍ୟସ୍ଥଳର ପରିଚାଳକ ଫର୍ମ- ଏ ରେ ସେହିସବୁ ବାଳୁତମାନଙ୍କ ପାଇଁ ଏକ ରେଜିଷ୍ଟର ଅନୁରକ୍ଷଣ କରିବେ , ଯେଉଁମାନଙ୍କୁ ଶ୍ରମରେ ନିଯୁକ୍ତ କରାଯାଇଛି ଅଥବା ଶ୍ରମ କରିବା ପାଇଁ ଅନୁମତି ଦିଆଯାଇଛି   ।
• ବାର୍ଷିକ ଭିତ୍ତିରେ ଏହି ରେଜିଷ୍ଟର ଅନୁରଖିତ ହେବ, କିନ୍ତୁ ପରିଶେଷ ତଥ୍ୟଦରଜ ହେବା ତାରିଖରୁ ତିନିବର୍ଷ ସମୟ ଅବଧି ପାଇଁ ଏହାକୁ ସମ୍ପୃକ୍ତ ନିଯୁକ୍ତିକର୍ତ୍ତାଙ୍କ ଦ୍ଵାରା ସାଇତା ରଖାଯିବ   ।

ଧାରା -୫ ବୟସ ସାର୍ଟିଫିକେଟ  :-

• ୧ ଯେଉଁସବୁ କିଶୋର ବ୍ୟକ୍ତି ଅନୁସୂଚିର ଭାଗ- ଏ ରେ ସୂଚିତ ହୋଇଥିବା କୌଣସି ଶ୍ରମକାର୍ଯ୍ୟରେ ଅଥବା ଅନୁସୂଚୀର ଭାଗ- ବି ରେ ସୂଚିତ ଥିବା ଶ୍ରମପ୍ରକ୍ରିୟା ସମୂହ ପରିଚାଳିତ ହେଉଥିବା କୌଣସି କାର୍ମଶାଳାରେ ନିଯୁକ୍ତ ହୋଇଥାନ୍ତି ବା ନିଯୁକ୍ତି ଚାହୁଁଥାନ୍ତି , ସେମାନେ ଜଣେ ଇନିସପେକ୍ଟର ଚାହିଁବା ମତେ ତାଙ୍କ ନିକଟରେ ଯଥୋଚିତ ମେଡିକାଲ କର୍ତ୍ତୃପକ୍ଷଙ୍କ ଠାରୁ ସଂଗୃହିତ ନିଜର ବୟସ ସାର୍ଟିଫିକେଟ ଦାଖଲ କରିବେ   ।
• ଉପଧାରା (୧) ରେ ଉଦ୍ଦେଶ୍ୟାର୍ଥେ ଯଥୋଚିତ ମେଡିକାଲ କର୍ତ୍ତୃପକ୍ଷ ରୂପେ ସେହି ବ୍ୟକ୍ତି ବିବେଚିତ ହେବେ , ଯେ କି ଏକ ଜିଲ୍ଲାର ସହକାରୀ ସିଭିଲ ସର୍ଜନ ପାହ୍ୟାରୁ ନିମ୍ନରେ ନଥିବା ଜଣେ ସରକାରୀ ମେଡିକାଲ ଅଫିସର ହୋଇଥିବେ ଅଥବା ରାଜ୍ୟ କର୍ମଚାରୀ ବୀମା ଡାକ୍ତରଖାନା ବା ହସପିଟାଲରେ ସମାନ ପାହ୍ୟା ବିଶିଷ୍ଟ ଜଣେ ନିୟମିତ ଡାକ୍ତର ଭାବେ କର୍ତ୍ତବ୍ୟରତ ଥିବେ   ।
• ଉପଧାରା (୧) ରେ ସୂଚିତ ହୋଇଥିବା ବୟସ ସାର୍ଟିଫିକେଟ ଫର୍ମ “ ବି” ରେ ଇସୁ କରାଯିବ ଏବଂ ଏଥିପାଇଁ କୌଣସି ଫିସ ଲାଗୁ ହେବନି  ।

ଧାରା ୬. ବିପଦସଙ୍କୁଳ କାର୍ଯ୍ୟକ୍ଷେତ୍ର ଗୁଡିକରେ ବାଳୁତ ଶ୍ରମ ନିଯୋଜନକୁ ନିଷିଦ୍ଧ କରାଯାଇଛି : ନିମ୍ନୋକ୍ତ କାର୍ଯ୍ୟକ୍ଷେତ୍ରଗୁଡିକ ବିପଦସଙ୍କୁଳ ବୋଲି ବିବେଚିତ ହେବ ଏବଂ ଏ ସବୁତିରେ ବାଳୁତଶ୍ରମକୁ ନିଷିଦ୍ଧ କରାଯିବ, ଯଥା :

1. ଜଳଶକ୍ତି – ଚାଳିତ ପ୍ରକ୍ରିୟା ବ୍ୟତିରେକ ବିଜୁଳି – ଚାଳିତ ପ୍ରକ୍ରିୟା , ଧାତବ ବ୍ୟବସାୟ କ୍ଷେତ୍ରରେ ବ୍ୟବହୃତ ହେଉଥିବା ଗୁଣ୍ଡକରା ମେସିନ,ଗଲୋଟିନ ମେସିନ , ପ୍ଳେଟଗୁଡିକର ଚକ୍ରାକାର କରତକଟା ତଥା ମୁଦ୍ରଣ ଯନ୍ତ୍ର ସମେତ ବିପଜ୍ଜନକ ମେସିନ ସମୂହ ;
2. ଗତିଶୀଳ ମେସିନ ଦ୍ଵାରା ସମ୍ପାଦିତ କାର୍ଯ୍ୟପ୍ରକ୍ରିୟା   ।
3. ସ୍ଵୟଂଚାଳିତ ମେସିନସମୂହ ;
4. ଯେଉଁ କାର୍ଯ୍ୟରେ ଜଣେ ପୁଅ ପିଲାକୁ ୧୬ କେଜି ଠାରୁ ଅଧିକ ଏବଂ ଜଣେ ଝିଅ ପିଲାକୁ ୧୩ କେଜି ଠାରୁ ଅଧିକ ଓଜନ ବୋହିବାକୁ ପଡିଥାଏ   ।
5. ବିସ୍ପୋରକ ସାମଗ୍ରୀସମୂହ  ।
6. ବାହ୍ୟ ଧୂଳିକଣା , ବାଷ୍ପ ଇତ୍ୟାଦି  ।
7. ରାସାୟନିକ ଏବଂ ବିଷାକ୍ତ ପଦାର୍ଥର ସଂସ୍ପର୍ଶ;ଏବଂ
8. ତୁଳା ଭିଣା   ।

ଧାରା- ୭ :- ବାଳୁତ ଶ୍ରମକୁ ସୁରକ୍ଷା ପ୍ରଦାନ :- ବାଳକଶ୍ରମିକମାନଙ୍କୁ ନିୟୋଜିତ କରୁଥିବା ସଂସ୍ଥା ନିମ୍ନୋକ୍ତ କାର୍ଯ୍ୟକ୍ଷେତ୍ରଗୁଡିକରେ ବାଳଶ୍ରମିକମାନଙ୍କୁ ନିମ୍ନମତେ ସୁରକ୍ଷା ଯୋଗାଇଦେବେ , ଯଥା :-

• ଆଖିର ସୁରକ୍ଷା – ନିମ୍ନୋକ୍ତ କାର୍ଯ୍ୟପ୍ରକ୍ରିୟାରେ ଆଖିର ସୁରକ୍ଷା ଉଦ୍ଦେଶ୍ୟରେ ଉପଯୁକ୍ତ ପରୀକ୍ଷା ଏବଂ ଆବଶ୍ୟକୀୟ ଚଷମା ଯୋଗାଇ ଦିଆଯିବ ଯଥା  :-
• ଇଲେକଟ୍ରିକ ଓଜେଡୱାଇ – ଆସେଟାଇଲିନ ଦ୍ଵାରା ଧାତବଦ୍ରବ୍ୟ ୱେଲଡିଙ୍ଗ ଏବଂ କଟିଂ ବା ସେହିପରି ପ୍ରକ୍ରିୟାମାନ   ।
• ଫର୍ଣ୍ଡେସ ସହ ଜଡିତ ସମସ୍ତ କାର୍ଯ୍ୟ ଯେଉଁଠି ଅନ୍ୟୁଚ୍ଚଳ ଆଲୋକରଶ୍ମୀକୁ ସାମନା କରବାର ଆଶଙ୍କା ଥାଏ   ।
• ଧାତବଦ୍ରବ୍ୟଗୁଡିକର କଟିଂ ବା ଭଙ୍ଗାଗଢା ପ୍ରକ୍ରିୟାମାନ ଏବଂ
• ଆଖି ପ୍ରତି ବିପଦର ଆଶଙ୍କା ଥିବା ଅନ୍ୟ ଯେ କୌଣସି କାର୍ଯ୍ୟପ୍ରକ୍ରିୟା   ।
• ଯନ୍ତ୍ରପାତିଗୁଡିକର ଅବଦ୍ଧିକରଣ
• ଅଗ୍ନି ଓ ବିସ୍ପୋରକ ଦ୍ରବ୍ୟ ଜନିତ ବିପଦରୁ ସୁରକ୍ଷା
• ଦାହ୍ୟ ତରଳପଦାର୍ଥର ରିକେଜ ବିପଦରୁ ସୁରକ୍ଷା ଏବଂ
• ନିବୁଜ ଭେସଲଗୁଡିକର ସେଫଟି ଇଲଭ,  ଯାହା ମଧ୍ୟରେ ଗ୍ୟାସ ପ୍ରବାହିତ ହୋଇଥାଏ ଏବଂ ଯେଉଁଠି ବାୟୁଚାପ ବିପଜ୍ଜନକ ମାତ୍ରାରେ ବୃଦ୍ଧି ପାଇବାର ଆଶଙ୍କା ଥାଏ   ।
• ଯେଉଁସ୍ଥଳ ବର୍ଜ୍ଜବସ୍ତୁର ଉଦଗୀରଣ ଫଳରେ ବାତାବରଣ ବିପନ୍ନ ବା ବିଷାକ୍ତ ହେବାର ଆଶଙ୍କା ଥିବ, ସେପରି ସ୍ଥଳେ ତାହାକୁ ରୋକିବା ପାଇଁ ପର୍ଯ୍ୟାପ୍ତ ସତର୍କତାମୂଳକ ପଦକ୍ଷେପ ଗ୍ରହଣ କରାଯିବ   ।
• ଯେଉଁସ୍ଥଳେ ବିପଜ୍ଜନକ ଗ୍ୟାସ ବା ଧୂଆଁ ନିର୍ଗତ ହେବାର ଆଶଙ୍କା ଥିବ, ସେପରି ସ୍ଥଳେ କାର୍ଯ୍ୟପ୍ରକ୍ରିୟାରେ ବ୍ୟବହୃତ ହେବା ପାଇଁ ଶ୍ଵାସଯନ୍ତ୍ର ଯୋଗାଇ ଦିଆଯିବ  ।
• ଧାରା -୮ – ସ୍ୱାସ୍ଥ୍ୟ – ସୁରକ୍ଷା ପାଇଁ ପଦକ୍ଷେପମାନ :- ପ୍ରତି କାର୍ଯ୍ୟସଂସ୍ଥାକୁ ପରିଷ୍କାର ରଖାଯିବ ଏବଂ ନର୍ଦ୍ଦମା, ନାଳ ବା ଅନ୍ୟ କୌଣସି ବର୍ଜ୍ୟସ୍ଥଳରୁ ନିର୍ଗତ ମଇଳାରୁ ମୁକ୍ତ ରଖାଯିବ   ।
• ପ୍ରତି କାର୍ଯ୍ୟସଂସ୍ଥାରେ କାର୍ଯ୍ୟପ୍ରକୋଷ୍ଠ ଭୀତରେ ଏକ ସ୍ୱାସ୍ଥ୍ୟପ୍ରଦ ବାତାବରଣ ସୃଷ୍ଟି କରିବା ତଥା ବଜାୟ ରଖିବା ପାଇଁ ଫଳପ୍ରଦ ଓ ଉପଯୁକ୍ତ ବ୍ୟବସ୍ଥାମାନ ଗ୍ରହଣ କରାଯିବ ଏବଂ ଏହି ଉଦ୍ଦେଶ୍ୟରେ ନିମ୍ନୋକ୍ତ ସୁବିଧାମାନ ଯୋଗାଇ ଦିଆଯିବ ଯଥା :-

1. ମୁକ୍ତ ବାୟୁର ସଂଚାଳନ ପାଇଁ ପର୍ଯ୍ୟାପ୍ତ ବାୟୁ ଚଳାଚଳର ବ୍ୟବସ୍ଥା କରାଯିବ ,ଏବଂ
2. ଶ୍ରମିକମାନଙ୍କର ଯଥୋଚିତ ସ୍ଵାଚ୍ଛଦ୍ୟ ପାଇଁ ତଥା ସେମାନଙ୍କର ସ୍ୱାସ୍ଥ୍ୟ ପ୍ରତି ସମ୍ଭାବ୍ୟ ହାନିକୁ ଏଡାଇବା ଉଦ୍ଦେଶ୍ୟରେ ଉପଯୁକ୍ତ ତାପମାନ ବଜାୟ ରଖାଯିବ  ।

• ପ୍ରତି କାର୍ଯ୍ୟସଂସ୍ଥାରେ ନିୟୋଜିତ ହୋଇଥିବା ସମସ୍ତ ବାଳଶ୍ରମିକଙ୍କ ପାଇଁ ଯଥେଷ୍ଟ ପରିମାଣରେ ଉପଯୁକ୍ତ ପାନୀୟ ଜଳ ଯୋଗାଇ ଦେବା ଉଦ୍ଦେଶ୍ୟରେ ସେମାନଙ୍କ ପାଇଁ ସୁବିଧାଜନକ ହେଉଥିବା ସ୍ଥାନମାନଙ୍କରେ ଫଳପ୍ରଦ ବ୍ୟବସ୍ଥା ସ୍ଥାନିତ କରାଯିବ ଏବଂ ବଜାୟ ରଖାଯିବ   ।
• ପ୍ରତି କାର୍ଯ୍ୟସଂସ୍ଥାରେ ଯଥେଷ୍ଟ ପରିମାଣର ପାଇଖାନା ଏବଂ ମୂତ୍ରାଗାରର ବ୍ୟବସ୍ଥା କରାଯିବ   ।
• ଧାରା  - ୯. ନିରାପତ୍ତା ସମ୍ବନ୍ଧୀୟ ଶିକ୍ଷାଦାନ :- ବାଳଶ୍ରମିକମାନଙ୍କୁ ନିୟୋଜନ କରୁଥିବା ପ୍ରତି ସଂସ୍ଥା ବାଳଶ୍ରମିକମାନେ କାର୍ଯ୍ୟରେ ନିଯୁକ୍ତ ହେବା ପୂର୍ବରୁ ସେମାନଙ୍କୁ ନିରାପତ୍ତା ସଂବନ୍ଧୀୟ ପର୍ଯ୍ୟାପ୍ତ ଶିକ୍ଷା ପ୍ରଦାନ କରିବେ   ।

ଫର୍ମ

ଫର୍ମ ”ଏ”

[ ନିୟମ ୪(୧) ଅଧୀନରେ କାର୍ଯ୍ୟସ୍ଥଳୀ ପରିଚାଳକଙ୍କ ଦ୍ଵାରା ଅନୁରକ୍ଷିତ ହେବାକୁ ଥିବା ରେଜିଷ୍ଟର ]

ବର୍ଷ ...............

ନିଯୁକ୍ତିକର୍ତ୍ତାଙ୍କ ନାମ ଓ ଠିକଣା ..................................................................କାର୍ଯ୍ୟସ୍ଥଳର ନାମ ........................................

ସଂସ୍ଥାଦ୍ଵାରା ସମ୍ପାଦିତ ହେଉଥିବା କାର୍ଯ୍ୟର ପ୍ରକୃତି

ଫର୍ମ “ବି”

ବୟସ ସାର୍ଟିଫିକେଟ

[ଦ୍ରଷ୍ଟବ୍ୟ –୫ (୩)]

ସାର୍ଟିଫିକେଟ ସଂଖ୍ୟା :- ............................................ ମୁଁ ଏହାଦ୍ଵାରା ସ୍ବୀକୃତୀ ଦେଉଛି ଯେ , ମୁଁ ବ୍ୟକ୍ତିଗତ ଭାବେ (ନାମ)........................ ଯେ କି ............................... ର ଅଧିବାସୀ  ...............................ଙ୍କର ପୁତ୍ର/କନ୍ୟା ଅଟନ୍ତି , ତାଙ୍କୁ ପରୀକ୍ଷା କରିଛି ଏବଂ ତାହାର ବୟସ ଚଉଦବର୍ଷ ଅତିକ୍ରମ କରିସାରିଛି ଏବଂ ମୋଦ୍ଵାରା ସମ୍ପାଦିତ ପରୀକ୍ଷାରୁ ଯାହା ମୋଟାମୋଟି ନିଷ୍ପନ୍ନ ହୋଇଛି ତାହାହେଲା ତାଙ୍କର ବୟସ ହେଉଛି ................... ବର୍ଷ (ଅତିକ୍ରାନ୍ତ) ।

ତାଙ୍କର ପରିଚୟାତ୍ମକ ସନ୍ତକ ରୂପେ ଏଠାରେ ସ୍ଥାନିତ ହେଲା   .............................ବୃଦ୍ଧାଙ୍ଗୁଠି ଚାପ/ବାଳୁତର ସ୍ଵାକ୍ଷର .........................

ସ୍ଥାନ :.....................................

ତାରିଖ ...........................................                                                                ମେଡିକାଲ କର୍ତ୍ତୃପକ୍ଷ ପଦବୀ